浅析四逆散与“郁”

民间中医

浅析四逆散与“郁”


　　四逆散首见于张仲景之《伤寒论》。宋本《伤寒论》少阴病篇318 条云:“少阴病, 四逆, 其人或咳,或悸, 或小便不利, 或腹中痛, 或泄利下重者, 四逆散主之。”本文通过对其主症病机的探讨、功用的分析等, 来剖析其与“郁”的关系。
1　四逆散证虽冠以“少阴病”, 而实非少阴病
四逆散列于少阴病篇, 且冠以“少阴病”, 因而有医家认为, 四逆散证属少阴虚寒证。如钱天来在解释四逆散证的“少阴病”时说:“少阴病者, 即前谓脉微细, 但欲寐之少阴病也。”可是从主证上看, 四逆散证既无恶寒蜷卧, 又无呕吐下利; 从用药组成来看, 四逆散方不仅没用姜、附之品, 相反却选用一些性寒行气解郁之品。从这两点可知, 四逆散证并非少阴虚寒证。其之所以冠以“少阴病”, 这是《伤寒论》的体例特点, 纯为相互辨证而设。《伤寒论》中象这样的原文, 散在各篇, 它正体现了辨证论治的精髓。四逆散证主症有四逆, 兼证有腹痛、泻利等, 极易和少阴寒化证的四逆、腹痛、泄利相混淆, 仲景惟恐医者误诊, 所以将此条列于少阴篇, 且冠以“少阴病”三个字, 而实非少阴病也。
2        四逆散证的“四逆”乃阳气郁滞所致
对四逆散证的“四逆”, 历来有多种认识。有医家认为, 四逆散是热深厥深证之类。如金•成无己《注解伤寒论》说:“伤寒邪在三阳, 则手足必热; 传至太阴, 手足自温; 至少阴则邪热渐深, 故四肢逆而不温也。”而《伤寒论》中热深厥深当为邪热炽盛或与肠胃有形积滞互结, 闭遏阳气, 阳气不达四末所致。其临床除四肢厥逆外, 还应有身热烦渴, 口干咽燥, 口气秽浊, 神昏谵语, 或腹中满痛拒按, 舌苔黄燥或焦黄起刺, 脉滑实或沉迟有力等。这显然与四逆散证是不相符的。四逆散性质属寒, 但清热之力较弱, 以方测证, 其所治当属热厥轻证, 即属气机不畅, 阳气内郁, 致阴阳气不相顺接所致。李士材说:“此证虽云四逆, 必不甚冷, ⋯⋯乃阴中涵阳之症, 惟气不宣通, 是从逆冷”。费通甫在《伤寒条辨》中说:“此证本为肝胆两郁, 或邪微气滞所致”。张璐在《伤寒论直解》中明确指出, 系阳气内郁不得外达而致的“四逆”。
3　四逆散的功效当为疏肝理脾, 透解郁热　
《伤寒论》中四逆散方由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。其中柴胡苦平, 微寒, 疏达肝气, 升脾胃之清阳; 枳实辛苦酸, 微寒, 泻热行气, 降脾胃之浊阴;白芍苦、酸、凉, 益阴血, 敛肝阴, 缓中调胃; 甘草甘平, 益太阴之气, 缓急止痛。柴胡配枳实, 两者一升一降, 可升清降浊, 解郁开结, 疏达阳气; 柴胡甘草同用, 和中疏郁; 枳实配芍药, 一气一血, 调其血气; 芍药与甘草相伍, 和血利阴, 缓急舒孪, 调和肝脾。方中四味药, 辛、苦、酸、甘、寒, 共呈疏肝理脾,透解郁热之功效。
4        四逆散多用于治疗肝郁之证　
四逆散选药精当, 配伍独特, 疗效突出, 是古今常用之效方。后世医家多用其治疗肝郁气滞证, 或为外邪内传,或为情志刺激, 影响于肝, 使肝失调达, 肝郁气滞,阳气郁阻所致, 日久还可郁而化热。陆渊雷在《伤寒论今释》中说:“旧注以为热厥, 然热厥又非本方所能平, 本方实治后世所谓肝郁之病。”四逆散对后世疏肝类方剂影响颇深, 如《景岳全书》之柴胡疏肝散、局方逍遥散以及陈士铎在《辨证录》中所记载的治疗肝郁血瘀所致胁痛的遣怒丹等皆是从四逆散变化而来。目前四逆散的临床应用已经突破了“四逆”的局限, 而被广泛应用于内科、妇科、儿科等多种病证的治疗。临床各科的病证, 只要辨证属肝郁气滞, 无论其为始发因素或继发因素, 都可考虑用四逆散治疗。正如唐宗海在《血证论》中所说, 四逆散乃“疏平肝气, 和降胃气之通剂, 借用处尤多。”《方剂学大辞典》中描述四逆散的现代临床功用时也说到:“现常用于急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症, 胆道蛔虫症、慢性胃炎⋯⋯等属于肝郁气滞, 肝脾失调者”。